THE QUESTIONNAIRE of the USER
FOR the ORDER of SERVICES of ASTROLOGICAL CONSULTATION

THE ORDER FOR DRAWING UP And INTERPRETATION of a HOROSCOPE

1. SURNAME  (or pseudonym)  NAME, PATRONYMIC 
2. DATE of BIRTH:    Year -     Month -   Number -
3. TIME of BIRTH (local civil)    Hour: 
Necessarily indicate, With WHAT EXACTITUDE the time of birth (part of day - morning, evening, night, day, slice of time etc.):  Is known
Duration of pregnancy: normal (9 months), 8 or 7 months: 
4. SOURCE of an  INFORMATION About TIME of BIRTH
i) Data of a maternity house (birthplace, indicate it number or address):
ii) INFORMATIONS from the parents or nearest relatives (write, What exactly And AS CONFIDENTLY they spoke about time of Your birth): 
5. BIRTHPLACE (city or nearest regional / region centre): 6. PLACE of CONSTANT RESIDING (within the last 5-10 years till the present time):
7. TRADE, KIND of WORK OR STUDY (now and in the past):
8. Your GROWTH And WEIGHT (approximately) now and per 25 years:   Now    Per 25 years -.
9. INDICATE A LITTLE IMPORTANT FOR You And HARDLY of EVENTS, WHICH HAVE INFLUENCED You, of Your LIFE, WHICH DATES (YEAR, the MONTH And, IS DESIRABLE, DAY) you REMEMBER ABSOLUTE PRECISELY, BRIEFLY DESCRIBE THESE EVENTS:
i) The date of registration of spoilage / divorce (everything, if them was a little), date, time and birthplace of the spouse / spouse:       
ii) Date, time of birth of the child (everything, if children a little) and it a floor:                    
iii) Date of birth of the junior brothers / sisters: 
iv) DATES of operations, serious traumas, accidents and other catastrophes, death of the close relatives (indicate, whom exactly):
v) Date of moving on constant Residing in other city
vi) Change of a trade or place of work:
vii). Dates other important for you of events (indicate, which): 
10. DATE of BIRTH of the PARENTS:
11. A KIND, NECESSARY for you, of CONSULTATION (take into account, that a DURATION CONSULTATIONS - 1 HOUR) - underline and, if it is necessary, update:
i) General description of character traits (psychological portrait)            
ii) Solution of concrete personal psychological problems (indicate briefly, which):            
iii) Solution of problems of mutual relations with other people (conjugal attitudes, love, business, sports, art, service attitudes (relations), attitude with the parents and children etc.). In this case it is necessary to fill in the form of the ORDER and on the person, interesting for you.
iv) PROBLEMS of career, choice of a trade, work (indicate essence of your problem):       
v) The analysis of actual, critical situations (problem of formation, trips etc. - indicate is concrete a situation and its temporary interval):
vi) Something else (indicate explicitly, what exactly):
12. TELEPHONE FOR COMMUNICATION (CONNECTION) With You: 
13. DATE AND TIME of the TERMINATION (ENDING) of FILLING of the FORM of the ORDER
Year:      Month:     Number:      Hour: 
14. READ, PLEASE, ONCE AGAIN ALL THAT You HAVE WRITTEN And CHECK UP, whether CORRECTLY And IT IS ENOUGH EXPLICITLY You HAVE FILLED IN the FORM.
15. DATE AND TIME of CONSULTATION WILL BE ESTABLISHED (INSTALLED) IN ADDITION, AFTER the COORDINATION With You. PLEASE, DO NOT DELAY ON CONSULTATION.

Your filled in questionnaire is offered to you to direct to Astrologist PROXIMA

1. ФАМИЛИЯ (или псевдоним) 
ИМЯ, ОТЧЕСТВО 
2. ДАТА РОЖДЕНИЯ: год - месяц - число – 
3. ВРЕМЯ РОЖДЕНИЯ (местное гражданское) час: 
Обязательно укажите, С КАКОЙ ТОЧНОСТЬЮ известно время рождения (часть суток - утро, вечер, ночь, день, интервал времени и т.п.): 
Продолжительность беременности: нормальная (9 месяцев), 8 или 7 месяцев: 
4. ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ О ВРЕМЕНИ РОЖДЕНИЯ
а) Данные роддома (если он московский, укажите его номер или адрес):
б) Сведения от родителей или ближайших родственников (напишите,
ЧТО ИМЕННО И КАК УВЕРЕННО они говорили о времени Вашего рождения): 
5. МЕСТО РОЖДЕНИЯ (город или ближайший областной/районный центр):
6. МЕСТО ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ (в течение последних 5-10 лет по настоящее время):
7. ПРОФЕССИЯ, РОД РАБОТЫ ИЛИ УЧЕБЫ (сейчас и в прошлом): 
8. ВАШ РОСТ И ВЕС (приблизительно) в настоящее время и в 25 лет: Сейчас В 25 лет –.
9. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ВАЖНЫХ ДЛЯ ВАС И СИЛЬНО ПОВЛИЯВШИХ НА ВАС СОБЫТИЙ ВАШЕЙ ЖИЗНИ, ДАТЫ КОТОРЫХ (ГОД, МЕСЯЦ И, ЖЕЛАТЕЛЬНО, ДЕНЬ) ВЫ ПОМНИТЕ 
АБСОЛЮТНО ТОЧНО, ВКРАТЦЕ ОПИШИТЕ ЭТИ СОБЫТИЯ:
а). Дата регистрации брака/развода (всех, если их было несколько), дата, время и место рождения супруга/супруги: 
б) Дата, время рождения ребенка (всех, если детей несколько) и его пол: 
в) Даты рождения младших братьев/сестер: 
г) Даты операций, серьезных травм, несчастных случаев, авто- и других катастроф, смерти близких родственников (укажите, кого именно):
д) Даты переездов на постоянное жительство в другой город
е) Смена профессии или места работы: 
ж). Даты других важных для Вас событий (укажите, каких именно): 
10. ДАТЫ РОЖДЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ:
11. НЕОБХОДИМЫЙ ВАМ ВИД КОНСУЛЬТАЦИИ (учтите, что ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
КОНСУЛЬТАЦИИ - 1 ЧАС) - подчеркните и, если нужно, уточните:
а) Общее описание черт характера (психологический портрет) 
б) Решению конкретных личных психологических проблем (укажите вкратце, каких именно): 
в) Решение проблем взаимоотношений с другими людьми (брачные отношения, любовные, партнерские в бизнесе, спорте, искусстве, служебные отношения, отношения с родителями и детьми и др.). В этом случае необходимо заполнить бланк ЗАКАЗА и на интересующего Вас человека.
г) Вопросы карьеры, выбора профессии, работы (укажите суть Вашей проблемы): 
д) Анализ актуальных, критических ситуаций (проблемы образования, поездок и др. - укажите конкретно ситуацию и ее временной интервал): 
е) Что-либо еще (укажите подробно, что именно): 
12. ТЕЛЕФОН ДЛЯ СВЯЗИ С ВАМИ: 
13. ДАТА И ВРЕМЯ ОКОНЧАНИЯ ЗАПОЛНЕНИЯ БЛАНКА ЗАКАЗА
Год: месяц: число: час: 
14. ПРОЧТИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЕЩЕ РАЗ ВСЕ ТО, ЧТО ВЫ НАПИСАЛИ И ПРОВЕРЬТЕ, ПРАВИЛЬНО ЛИ И ДОСТАТОЧНО ПОДРОБНО ВЫ ЗАПОЛНИЛИ БЛАНК. 
15. ДАТА И ВРЕМЯ КОНСУЛЬТАЦИИ БУДУТ УСТАНОВЛЕНЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНО, ПОСЛЕ СОГЛАСОВАНИЯ С ВАМИ. ПОЖАЛУЙСТА, НЕ ОПАЗДЫВАЙТЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ. 

Вашу заполненную анкету предлагаем Вам направить в Астрологическую консультацию PROXIMA.

An Example
(пример)

* First name- Tom
* Имя-

Middle initial-
Отчество-

Last name- Smith
Фамилия-

* Country of birth- England
* Страна рождения-

* Sex- Male
* Пол-

* Place of birth- London
* Место рождения-

* Subject of analysis- Individual (for itself)
* Тема анализа-

* Enter the date of  birth- -- dd/mm/yy 21.11.1961
(Дата рождения): (день/месяц/год)

Enter the date of request- -- dd/mm/yy 01/12/1998
(Дата запроса): (день/месяц/год)

* Enter the time of birth -- hh:mm:ss 21:30
Время рождения):
(часы:минуты:секунды)

Enter the time of request -- hh:mm:ss 20:45
(Время запроса):
(часы:минуты:секунды)

Please provide the description of main events lifes
(Описание основных событий жизни рождённого):

Enter the date of events 1 (dd/mm/yy) 01/10/1979
(Дата события 1- День/Месяц/Год)

DESCRIPTION (ОПИСАНИЕ)
Marry
Enter the date of events 2 (dd/mm/yy) 14/03/1980
(Дата события 2- День/Месяц/Год)

DESCRIPTION (ОПИСАНИЕ)
Give Birth son
Enter the date of events 3 (dd/mm/yy) 02/08/1983
(Дата события 3- День/Месяц/Год)

DESCRIPTION (ОПИСАНИЕ)
Finish to learn in university
Enter the date of events 4 (dd/mm/yy) 09/03/1985
(Дата события 4- День/Месяц/Год)

DESCRIPTION (ОПИСАНИЕ)
Nominated by director of company
Enter the date of events 4 (dd/mm/yy) 05/07/1987
(Дата события 4- День/Месяц/Год)